Teatro ZAPA

 INSCRIPCIÓN EN EL XIV CERTAMEN NACIONAL DE TEATRO AFICIONADO

“VILLA DE FUENSALIDA”

 

GRUPO O COMPAÑÍA:

-          NOMBRE:                                                                                                                

-          DIRECCIÓN:                                                                                                            

-          LOCALIDAD:                                                                                                            

-          PROVINCIA:                                                  CÓDIGO POSTAL:                             

-          TELÉFONO 1:                                                 TELÉFONO 2:                                    

-          C.I.F.                                                             

-          E-MAIL:                                                                                                                   

-          WEB:                                                                                                                       

REPRESENTANTE:

-          NOMRE:                                                                                                                  

-          APELLIDOS:                                                                                                             

-          CARGO DIRECTIVO:                                                                                                

-          DIRECCIÓN:                                                                                                            

-          LOCALIDAD:                                                                                                            

-          PROVINCIA:                                                  CÓDIGO POSTAL:                             

-          TELÉFONO 1:                                                 TELÉFONO 2:                                    

-          E-MAIL:                                                                                                                   

OBRA PRESENTADA A CONCURSO

-          TÍTULO:                                                                                                                   

-          AUTOR:                                                                                                                   

-          DURACIÓN:                                                   ACTOS:                                              

-          GÉNERO:                                                       PERSONAJES:                                   

DOCUMENTACIÓN

Especificada en el punto número 11 de las Bases (Adjuntar)        

En                                           , a        de                               de  2017

 

Fdo.                                                                                      

(Firma y sello de la compañía)

Nota: Deberá remitirse el boletín de inscripción debidamente cumplimentado en formato papel, de no ser así, será excluido del proceso de selección.